重要事項説明書
訪問介護事業所 mana 重要事項説明書
利用しようと考えている指定訪問介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「広島県指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成25年枚方市条例第48号）」の規定に基づき、指定訪問介護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について
事業者名称 訪問介護事業所 mana
代表者氏名 溝口裕利子
本社所在地
（連絡先及び電話番号等）
広島県安芸郡熊野町平谷三丁目6番4号
090-5709-1958
法人設立年月日 令和3年7月21日
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等事業所名称
訪問介護事業所 mana
介護保険指定事業所番号
3473101099
事業所所在地
広島県安芸郡熊野町呉地5丁目34番12号
連絡先相談担当者名
082-554-8988 FAX 082-554-8988
携帯 090-5709-1958
管理者 兼 サービス提供責任者 / 溝口裕利子
サービス提供責任者 / 藤本 文
事業所の通常の事業の実施地域
安芸郡（府中町除く）、呉市（長迫町）、広島市南区（離島除く）広島市安芸区（矢野町、阿戸町）、東広島市（黒瀬町）とする。
(2) 事業の目的及び運営の方針事業の目的
Mana株式会社が開設する訪問介護事業所 mana（以下「事業所」という。）が行う指定訪問介護サービス事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護福祉士又は訪問介護員研修の修了者（以下「訪問介護員等」という。）が、（以下「訪問介護サービス等」という。）を提供することを目的とする。
運営の方針
1. 指定訪問介護サービスにあっては、その利用者が可能な限りその居宅において、利用者の身体その他の状況及びその置かれている環境に応じて、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ及び食事等の介護、調理、洗濯及び掃除等の家事並びに生活等に関する相談及び助言その他の生活全般にわたる援助を適切かつ効果的に行い、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
2．事業の実施に当たっては、地域との結びつきを重視し、利用者の所在する市町村、他のサービス事業者、地域の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
（3）事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日
月曜日から金曜日までとする。
（ただし、12月30日から1月3日までを除く。）
営業時間
午前９時から午後６時までとする。
(4)サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日及び時間
年中無休でサービス提供とする。
事業所時間 午前6時から午後9時
（上記以外の時間帯も支援に入る場合がある）
※電話等により、２４時間常時連絡が可能な体制とする。
(5)事業所の職員体制
管理者
溝口裕利子
職職務内容
管理者 兼 サービス提供責任者 兼 介護職員
1 従業者及び業務の管理を、一元的に行います。2 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
常勤1名
サービス提供責任者、介護職員の兼務
サービス提供責任者 兼 介護職員
1 指定訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。
2 訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ訪問介護計画を交付します。
3 指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。
4 訪問介護員等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。
5 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
6 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
7 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。
8 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。
9 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
10 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
11 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。
常勤1名以上介護職員兼務
介護職員
1 訪問介護計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定訪問介護のサービスを提供します。
2 サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供します。
3 サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。
4 サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。
常勤1名以上
非常勤3名以上
３ 提供するサービスの内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サービスの内容
訪問介護計画の作成
利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。
身体介護
食事介助
食事の介助を行います。
入浴介助
入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
排泄介助
排泄の介助、おむつ交換を行います。
特段の専門的配慮をもって行う調理
医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食（腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食等）の調理を行います。
更衣介助
上着、下着の更衣の介助を行います。
身体整容
日常的な行為としての身体整容を行います。
体位変換
床ずれ予防のための、体位変換を行います。
移動･移乗介助
室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。
服薬介助
配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。
起床・就寝介助
ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。
自立生活支援のための見守り的援助
○ 利用者と一緒に手助けしながら行う調理（安全確認の声かけ、疲労の確認を含む。）を行います。
○ 入浴、更衣等の見守り（必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含む。）を行います。
○ ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ（声かけや見守り中心で必要な時だけ介助）を行います。
○ 排泄等の際の移動時、転倒しないように側について歩きます。（介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る。）
○ 車いすでの移動介助を行って店に行き、利用者が自ら品物を選べるよう援助します。
○ 洗濯物をいっしょに干したりたたんだりすることにより自立支援を促すとともに、転倒予防等のための見守り・声かけを行います。
生活援助
買物
利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。
調理
利用者の食事の用意を行います。
掃除
利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。
洗濯
利用者の衣類等の洗濯を行います。
(2) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為
② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
④ 利用者の同居家族に対するサービス提供
⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）
⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
(4) 提供するサービスの利用料、利用者負担額
（介護保険を適用しない場合）について
(利用料その他の費用の額)
(1) 基本料金
提供時間 【8：00～18：00】
身体介護 30分まで2300円、以降15分毎に1200円を加算
身体介護 60分まで4300円、以降15分毎に1650円を加算
生活援助 30分まで1500円、以降15分毎に1000円を加算
生活援助 60分まで3000円、以降15分毎に1100円を加算
提供時間 【18：00～翌8：00】
身体介護 30分まで2600円、以降15分毎に1500円を加算
身体介護 60分まで4900円、以降15分毎に1650円を加算
生活援助 30分まで1800円、以降15分毎に1100円を加算
生活援助 60分まで3600円、以降15分毎に1100円を加算
付き添い介助60分まで3600円、以降30分毎に1800円を加算
見守り支援60分まで3600円、以降30分毎に1800円を加算
病院同行介助60分まで3500円 / 3800円
(2)加算料金
・早朝帯加算(午前7時~午前8時)基本料金に25%を加算する。
・夜間帯加算(午後6時~午前6時時)基本料金に25%を加算する。
・土・日曜、祝日、年末年始(12月31日~1月3日)基本料金に25%を加算する。
2 次条に定める通常の事業の実施地域を越えて行う事業に要する交通費は、その実費を徴収する。なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額とする。
(１)事業所から片道1キロメートル / 30円
3 前３項の利用料等の支払を受けたときは、利用者又はその家族に対し、利用料とその他の利用料（個別の費用ごとに区分したもの）について記載した領収書を交付する。
※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行います。※ 利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員によるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て２人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは、上記金額の２倍になります。※ 要介護度が４又は５の利用者の場合であって、通院等のための乗車又は降車の介助を行うことの前後に連続して、相当の所要時間(20～30分程度以上)を要し、かつ手間の必要な身体介護を行う場合には、「身体介護」の介護報酬を算定します。
例えば、乗車の介助の前に連続して、寝たきりの利用者の更衣介助や排泄介助をした後、ベッドから車いすへ移乗介助し、車いすを押して自動車へ移動介助する場合などです。
※ 要介護度が１～５の利用者であって、通院等のための乗車又は降車の介助の前後において、居宅における外出に直接関係しない身体介護(例：入浴介助、食事介助など)に３０分～1時間以上を要し、かつ当該身体介護が中心である場合には、通算して「身体介護」を算定します
(5) 加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
※ 緊急時訪問介護加算は、利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員が必要と認めたときに、訪問介護員等が居宅サービス計画にない指定訪問介護（身体介護）を行った場合に加算します。※ 初回加算は、新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した指定訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら指定訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。※ (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
◇ 保険給付として不適切な事例への対応について(1) 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為
・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し
・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除
・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等
② 「日常生活の援助」に該当しない行為
・ 草むしり
・ 花木の水やり
・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具
・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り・ 植木の剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等
(2) 保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は県市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、県市町村が実施する生活援助訪問事業、生活移動支援事業、通院等移動支援事業、配食サービス等の生活支援サービスなどの活用のための助言を行います。
(3) 上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階における利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。
４ その他の費用について
① 交通費
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は（運営規程に記載されている内容を記載する）により請求いたします。
② キャンセル料
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。
24時間前までのご連絡の場合
キャンセル料は不要です。
12時間前までにご連絡のない場合
１提供当たりの料金の
50％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用
利用者の別途負担となります。
④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費
実費相当を請求いたします。
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
その他の費用の請求及び支払い方法について
① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等
ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の月末日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等
ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)事業者指定口座への振り込み
(イ) 現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から二ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から10日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する訪問介護員等の変更をご希望される場合の相談窓口について
利用者のご事情により、担当する訪問介護員等の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。
相談担当者氏名
管理者 溝口裕利子
連絡先電話番号
082-554-8988/090-5709-1958
同ﾌｧｯｸｽ番号
082-554-8988
受付日及び受付時間
月曜日から金曜日9時から18時
※ 担当する訪問介護員等の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって
（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
８ 虐待の防止について
事業所は、利用者の人権の擁護・虐待の発生又は防止するため次の措置を講ずるものとする。
（１）虐待を防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を行う。
（２）虐待防止の指針を整備し、必要に応じ見直しを行う。
（３）従業者に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施する。
（４）上記措置を適切に実施するための担当者を置く。
（５）虐待の防止のための対策を検討する委員会（以下「虐待防止委員会」という。）
の設置等に関すること
ア 虐待防止委員会の設置
委員会の開催 年１回以上
イ 虐待の防止のための指針の整備
ウ 虐待の防止のための研修の実施
採用時研修 採用後３か月以内
継続研修 年１回以上
２ 事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。
※ 虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者
管理者 兼 サービス提供責任者 ：溝口裕利子
連絡先
管理者 電話 082-554-8988 ・
FAX 082-082-554-8988
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について
① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
10 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
【家族等緊急連絡先】
氏 名 : 続柄：
住 所 ：
電 話 番 号 ：
携 帯 電 話 ：
【家族等緊急連絡先】
氏 名 : 続柄：
住 所 ：
電 話 番 号 ：
携 帯 電 話 ：
【かかりつけ医療機関】
医療機関名 ：
氏 名 ：
電 話 番 号 ：
【かかりつけ医療機関】
医療機関名 ：
氏 名 ：
電 話 番 号 ：
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
熊野町役場 高齢者支援課
所 在 地 広島県安芸郡熊野町中溝一丁目1番1号
電話番号 082-820-5605
ﾌｧｯｸｽ番号 082-854-8009
受付時間 9：00～17：15(土日祝は休み)
【居宅支援事業所の窓口】
事業所名：
所在地 ：
電話番号：
担当介護支援専門員 ：
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
損害賠償責任保険保険会社名
東京海上日動火災保険株式会社
保険名
事業活動包括保険
12 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 居宅介護支援事業者等との連携
(1) 指定訪問介護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録
(1) 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
16 衛生管理等
(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
(3) 事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を半年に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
17 業務継続計画の策定等について
(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
18 指定訪問介護サービス内容の見積もりについて
○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1) サービス提供責任者（訪問介護計画を作成する者）
氏 名 溝口裕利子
（連絡先：090-5709-1958）
(2) 提供予定の指定訪問介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
１週当たりの利用料、利用者負担額（見積もり）合計単位
＊処遇改善Ⅰがプラスされますのでご理解のほどよろしくお願いいたします
(3) その他の費用
① 交通費の有無
無
② キャンセル料
重要事項説明書４－②記載のとおりです。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用
重要事項説明書４－③記載のとおりです。
④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費
重要事項説明書４－④記載のとおりです。
※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。※ この見積もりの有効期限は、説明の日から１ヶ月以内とします。
19 サービス提供に関する相談、苦情について
(1) 苦情処理の体制及び手順
① 提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
・苦情又は相談があった場合は、ご利用者様の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問し状況の聞き取りや事情の確認を行う。
・管理者は、訪問介護員に事実関係の確認を行う。
・相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、対応を決定する。
・対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行う。（時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡をする）
・直ちに事業所に連絡をとり、事情を説明の上、対応の確認を行い次第、ご利用者様及びそのご家族に連絡をして説明をする。
※ご利用者様にはこの内容を印刷配布し、周知している。
※相談及び苦情の内容について、「苦情、相談対応シート」を作成している。
※担当者が不在の場合、誰もが対応可能なようにするとともに、確実に担当者に引き継ぐ体制をとっている。
・事業所において処理し得ない内容についても行政窓口等の関係機関との協力により適切な対応方法を利用者の立場に立って検討し、対処する。
(2) 苦情申立の窓口
【事業者の窓口】
訪問介護事業所 mana
所 在 地:広島県安芸郡熊野町呉地5丁目2-172
電話番号： 082-554-8988
FAX番号： 082-554-8988
受付時間： 9:00～18:00（土日祝は休み）
【市町村の窓口】
熊野町役場高齢者支援課
所 在 地：広島県安芸郡熊野町中溝一丁目1番1号
電話番号： 082-820-5605
FAX番号： 082-854-8009
受付時間: 9：00～17：15(土日祝は休み)
【公的団体の窓口】
広島県国民健康保険団体連合会
所 在 地:広島県広島市中区東白島町19番49号
電話番号: 082-554-0783
受付時間: 9:00～17:00（土日祝は休み）
20 重要事項説明の年月日
重要事項説明書の説明年月日 年 月 日
上記内容について、訪問介護事業所 manaの人員、設備及び運営に関する基準を定める条例の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
